2018年度診療報酬改定・疑義解釈（その1）（抜粋）

厚生労働省は3月31日付で、2018年度診療報酬改定の疑義解釈（その1）を示した。主な疑義解釈は次の通り。

調剤診療報酬点数表関係

【調剤基本料】

（Q）　特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合を算出する際に除くこととしている、同一グループの保険薬局の勤務者には、保険薬局に勤務する役員も含まれるか。また、例えば本社の間接部門の勤務者等についても、含まれるか。

（A）　同一グループの保険薬局の勤務者には役員を含める。また、間接部門の勤務者等でも、保険薬局業務に関与する部門の勤務者であれば含める。

（Q）　特定の保険医療機関に係る処方箋による調剤の割合（処方箋集中率）について、「特定の保険医療機関に係る処方箋の受付回数（同一保険医療機関から、歯科と歯科以外の処方箋を受け付けた場合は、それらを合計した回数とする。）を、当該期間に受け付けた全ての処方箋の受付回数で除して得た値」とされたが、以下の場合の当該保険薬局の処方箋受付回数と集中率はどのように算出することになるか。

保険薬局の1年間の処方箋受付回数
A医療機関（歯科以外）　2000回
A医療機関（歯科）　100回
A医療機関以外　20000回
※A医療機関が最も処方箋受付回数が多い

（A）　処方箋受付回数について

2000＋100＋20000＝22100回となる。
処方箋集中率について
（（2000＋100）／22,100）×100＝9.5％となる。

（Q）　調剤基本料の「注9」の医師の指示に伴う分割調剤について、例えば、分割指示が3回で、1回目は時間外加算の対象、2回目は時間外加算の対象外、3回目は時間外加算の対象の場合、どのように算定することになるか。

（A）　それぞれの分割調剤を実施する日に、当該処方箋について分割調剤を実施しない場合に算定する点数（調剤基本料及びその加算、調剤料及びその加算並びに薬学管理料）を合算した点数の3分の1に相当する点数を算定する。したがって、調剤時に時間外加算の要件を満たす場合には、当該加調剤2算も合算した点数に基づき算定することになる。

【具体例】（90日分処方→30日×3回の分割指示、調剤時には一包化を行う）

※薬剤料は調剤した分を算定

〈1回目〉
・調剤基本料　41点
・地域支援体制加算　35点
・調剤料（2剤の場合）　172点（90日分）
・一包化加算　220点（90日分）
・時間外加算　248点
・薬剤服用歴管理指導料　41点
計　757点×1/3＝252.333≒252点＋薬剤料（30日分）
〈2回目〉
・調剤基本料　41点
・地域支援体制加算　35点
・調剤料（2剤の場合）　172点（90日分）
・一包化加算　220点（90日分）
・薬剤服用歴管理指導料　41点
・服薬情報等提供料1　30点
計　539点×1/3＝179.666≒180点＋薬剤料（30日分）
〈3回目〉※時間外加算を含めて合算する。
・調剤基本料　41点
・地域支援体制加算　35点
・調剤料（2剤の場合）　172点（90日分）
・一包化加算　220点（90日分）
・時間外加算　248点
・薬剤服用歴管理指導料　41点
・服薬情報等提供料1　30点
計　787点×1/3＝262.333≒262点＋薬剤料（30日分）

【服薬情報等提供料】

（Q）　かかりつけ薬剤師指導料や在宅患者訪問薬剤管理指導料等を算定していない患者について、当該患者の介護にかかわっている介護支援専門員等からの求めに応じ、服薬状況の確認及び必要な指導の内容について提供した場合に、服薬情報等提供料2を算定して差し支えないか。

（A）　患者の同意を得るなどの要件を満たせば、算定して差し支えない。

【かかりつけ薬剤師指導料】

（Q）　かかりつけ薬剤師指導料において、「必要に応じ、患者が入手している調剤及び服薬指導に必要な血液・生化学検査結果の提示について、患者の同意が得られた場合は当該情報を参考として、薬学的管理及び指導を行う。」とされているが、具体的にどのような業務を想定しているのか。

（A）　例えば、腎機能低下により投与量の調節が必要な薬剤が処方されている患者に対して、腎機能検査結果［血清クレアチニン（Cr）、推定糸球体濾過量（eGFR）］を参照するなどにより、用法・用量の適切性や有害事象の発現の有無を確認することが想定される。

【分割処方】

（Q）　分割指示に係る処方箋について、何回目の分割調剤であるかにかかわらず、別紙を含む全ての処方箋が提出されない場合は、処方箋を受け付けられないという理解でよいか。

（A）　貴見のとおり。

【服用薬剤調整支援料】

（Q）　服用薬剤調整支援料に規定する内服薬に、浸煎薬及び湯薬は含まれないと理解してよいか。

（A）　貴見のとおり。

（Q）　服用薬剤調整支援料について、内服薬の種類数は2種類以上同時に減少する必要があるか。同時でなくてもよい場合、内服薬の種類数の減少はいつを起点とすればよいか。

（A）　同時でなくてよい。保険薬剤師が減薬の提案を行った日以降に、内服薬の種類数が2種類以上減少し、その状態が4週間以上継続した場合に算定する。

（Q）　服用薬剤調整支援料について、「保険医療機関から提供された処方内容の調整結果に係る情報は、薬剤服用歴の記録に添付する等の方法により記録・保持する。」となっているが、医療機関から情報が得られるのか。

（A）　保険薬局において服用薬剤調整支援料を算定する場合、基本的に保険医療機関は薬剤総合評価調整管理料の算定要件を満たすことになり、保険医療機関から情報提供がなされることが想定される。

（参考：薬剤総合評価調整管理料の算定要件（抜粋））

保険薬局からの提案を踏まえて、処方内容の評価を行い、処方内容を調整した場合には、その結果について当該保険薬局に情報提供を行う。

（Q）　地域支援体制加算が新設され、基準調剤加算が廃止されたが、両加算で共通する施設基準については、その取り扱いに変更はないと解してよいか。

また、平成30年3月31日において現に基準調剤加算を算定している保険薬局が、4月以降に地域支援体制加算を算定するため4月16日までに施設基準の届出を行う場合、基準調剤加算の施設基準と同一の要件であっても改めて関係書類を添付する必要があるか。

（A）　変更ないものとして取り扱ってよい。また、改定前の基準調剤加算届出時の添付書類と内容に変更を生じていないものについては、改めて同じ書類を添付しなくても差し支えない。

（Q）　地域支援体制加算の地域医療に貢献する体制を有することを示す相当の実績のうち、（ト）の在宅患者訪問薬剤管理指導料等の単一建物診療患者が1人の場合の算定回数について、改定前の在宅患者訪問薬剤管理指導料等の同一建物居住者以外の場合の算定回数を含めてよいか。

（A）　届出前の直近1年間に実施したものは含めて差し支えない。

【薬剤服用歴管理指導料】

（Q）　薬剤服用歴管理指導料の特例について、「適切な手帳の活用実績が相当程度あると認められない保険薬局」に該当した場合であっても、直近3月間における割合が50％を上回った場合には、その時点で「適切な手帳の活用実績が相当程度あると認められない保険薬局」に該当しないとされているが、日単位ではなく月単位で判断することでよいか。

（A）　貴見のとおり。3月で算出した割合が50％を上回った翌月から、通常の薬剤服用歴管理指導料を算定すること。

（Q）　調剤報酬明細書において、薬剤服用歴管理指導料について手帳の持参の有無等により分けて記載することとなったが、患者に交付する明細書についても同様に分けて記載すべきか。

（A）　貴見のとおり。6月以内に再度処方箋を持参した患者か否か、6月以内に再度処方箋を持参した患者に対しては、手帳持参の有無が患者に分かるように記載すること。例えば、6月以内に再度処方箋を持参した患者の場合は薬剤服用歴管理指導料の記載に加えて「手帳あり」又は「手帳なし」を、6月以内に再度処方箋を持参した患者以外の患者の場合は同指導料の記載に加えて「6月外」を追記することなどが考えられる。

【在宅患者緊急時等共同指導料、退院時共同指導料】

（Q）　区分番号「15の3」在宅患者緊急時等共同指導料及び区分番号「15の4」退院時共同指導料における、カンファレンスや共同指導について、やむを得ない事情により対面が難しい場合、「リアルタイムでの画像を介したコミュニケーション（ビデオ通話）が可能な機器を用いた場合」、とあるが、[1]やむを得ない事情とはどのような場合か。[2]携帯電話による画像通信でもよいか。

（A）　[1]天候不良により会場への手段がない場合や、急患の対応により間に合わなかった場合をいう。[2]リアルタイムで画像を含めたやり取りが可能であれば機器の種類は問わないが、個人情報を画面上で取り扱う場合は、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠した機器を用いること。

【その他】

（Q）　年度内に新規に開設した保険薬局に対する調剤基本料注3（50/100減算）及び薬剤服用歴管理指導料の特例の適用期間はどのように考えたらよいか。

（A）　開設日の属する月の翌月1日から1年間の実績により判断し、それ以降は前年3月から当年2月末までの実績により当年4月からの適用について判断すること。最初の判定までの間はこれらの減算又は特例は適用しないこと。

医科診療報酬点数表関連

【緩和ケア診療加算】

（Q）　過去1年以内に心不全による急変時の入院が2回以上ある場合とは、具体的にはどのような場合が含まれるのか。

（A）　過去1年以内に、心不全による当該患者の病状の急変等による入院（予定入院を除く。）の期間が2回以上ある場合を指し、必ずしも2回以上の入院初日がある必要はない。なお、当該保険医療機関以外の医療機関における入院であっても当該回数に計上して差し支えない。

（Q）　「緩和ケアチームが診察する患者数が1日に15人以内である場合は、いずれも専任で差し支えない」とあるが、具体的にはどのような取り扱いか。

（A）　緩和ケアチームの構成員がいずれも専任であるとして届出を行った場合、1日に当該加算を算定できる患者数は15人までとなる。1日に当該加算を算定する患者数が15人を超える場合については、緩和ケアチームの構成員のいずれか1人が専従であるとして変更の届出を行う必要がある。

【緩和ケア診療加算、外来緩和ケア管理料】

（Q）　緩和ケア診療加算及び外来緩和ケア管理料の施設基準における「精神症状の緩和を担当する医師」は、心療内科医であってもよいか。

（A）　差し支えない。

【医療安全対策加算（医療安全対策地域連携加算）】

（Q）　医療安全対策地域連携加算1の施設基準である専任の医師は、医療安全対策加算1の施設基準である専従の医療安全管理者として配置された医師と兼任可能か。

（A）　兼任可能。

（Q）　医療安全対策加算の医療安全管理部門に配置されることとなっている診療部門等の専任の職員が医師である場合、当該医師は医療安全対策地域連携加算1の専任の医師と兼任可能か。

（A）　兼任可能。ただし、当該医師は、当該加算に規定される医療安全対策に関する評価に係る業務を行うことが必要。

（Q）　医療安全対策地域連携加算1は、一つ以上の医療安全対策加算1に係る届出を行っている保険医療機関及び一つ以上の医療安全対策加算2に係る届出を行っている保険医療機関と連携を行っている場合に届出可能であると理解してよいか。

（A）　そのとおり。

（Q）　医療安全対策地域連携加算において特別の関係にある保険医療機関と連携することは可能か。

（A）　可能。

（Q）　医療安全対策地域連携加算は特定機能病院は算定できないが、医療安全対策加算1又は2に係る届出を行っている特定機能病院と連携して医療安全対策に関する評価を行った場合についても医療安全対策地域連携加算は算定可能か。

（A）　可能。

（Q）　医療安全対策地域連携加算において連携する保険医療機関は、必ずしも近隣の保険医療機関でなくてもよいと理解してよいか。

（A）　そのとおり。ただし、少なくとも年1回程度、当該加算に関して連携している保険医療機関に直接赴いて実施される医療安全対策に関する評価が必要である。

（Q）　医療安全対策加算1を既に算定しており、専従の看護師、薬剤師その他の医療有資格者を医療安全管理者として配置している保険医療機関が、新たに医療安全対策地域連携加算1の届出を行う場合、医療安全対策に3年以上の経験を有する専任の医師又は医療安全対策に係る適切な研修を修了した専任の医師を配置することになるが、その際、医療安全対策加算1において配置する医療安全管理者について、専従の看護師、薬剤師その他の医療有資格者に替えて、新たに配置する専任の医師を医療安全管理者とする場合も、医療安全対策加算1の施設基準を満たすとして理解してよいか。

（A）　その場合も、引き続き、専従の看護師、薬剤師その他の医療有資格者が医療安全管理部門に配置されていれば、施設基準を満たすとして差し支えない。

（Q）　医療安全対策地域連携加算の施設基準では、医療安全対策加算1の届出を行っている医療機関と医療安全対策加算2の届出を行っている医療機関とが連携することになっているが、連携する医療機関が1対1ではない場合、複数の医療機関が合同で連携するその他の医療機関を評価することでもよいか。

（A）　そのとおり。

【感染防止対策加算（抗菌薬適正使用支援加算）】

（Q）　抗菌薬適正使用支援チームの構成員は、感染防止対策加算において規定される感染制御チームの構成員と兼任可能か。

（A）　兼任可能である。また、いずれかのチームの専従者については、抗菌薬正使用支援加算チーム及び感染制御チームの業務（院内感染防止対策に掲げる業務を含む。）のみ実施可能である。

（Q）　広域抗菌薬等の特定の抗菌薬を使用する患者、菌血症等の特定の感染症兆候のある患者、免疫不全状態等の特定の患者集団については、感染症早期からのモニタリングを実施する患者として設定することが必要か。

（A）　施設基準で上げている患者は例示であり、各医療機関で診察を行う患者の特性等を踏まえ施設の状況に応じて設定を行えばよい。

（Q）　抗菌薬の適正な使用を目的とした院内研修とは、誰を対象として行うのか。

（A）　医師、看護師、薬剤師、臨床検査技師など、抗菌薬に関わる業務に従事する職員を対象とする。

（Q）　抗菌薬の適正な使用を目的とした院内研修は、感染防止対策加算の要件となっている院内感染対策に関する研修とは別に行う必要があるか。

（A）　双方の内容を含む場合については、併せて行ってよい。

【糖尿病合併症管理料】

（Q）　糖尿病合併症管理料の要件である「適切な研修」として、特定行為に係る看護師の研修制度により厚生労働大臣が指定する指定研修機関において行われる研修は該当するか。

（A）　特定行為に係る看護師の研修制度により厚生労働大臣が指定する指定研修機関において行われる「創傷管理関連」及び「血糖コントロールに係る薬剤投与関連」の区分の研修が該当し、両区分とも修了した場合に該当する。

【糖尿病透析予防指導管理料】

（Q）　区分番号「B001」の「27」糖尿病透析予防指導管理料の看護師の要件である「適切な研修」として、特定行為に係る看護師の研修制度により厚生労働大臣が指定する指定研修機関において行われる研修は該当するか。

（A）　特定行為に係る看護師の研修制度により厚生労働大臣が指定する指定研修機関において行われる「血糖コントロールに係る薬剤投与関連」の区分の研修は該当する。

【小児抗菌薬適正使用支援加算】

（Q）　小児科外来診療料、小児かかりつけ診療料における小児抗菌薬適正使用支援加算は、解熱鎮痛消炎剤等の抗菌薬以外の処方を行った場合は算定できるか。

（A）　算定できる。

（Q）　感染症対策ネットワーク（仮称）に係る活動とはなにか。

（A）　複数の医療機関や介護施設、自治体等と連携し、感染予防・管理についての情報共有や研修の実施などを定期的に行うこと。

（Q）　「感染症に係る研修会等に定期的に参加していること。」について、研修会等とは、どのようなものが該当するか。また、定期的な期間は、どれくらいの期間か。

（A）　小児科もしくは感染症に関係する学会や医師会等が開催する抗菌薬の適正使用に資する研修会等に1年に1回以上参加していること。なお、病院においては保険医療機関内で行う抗菌薬の適正使用に資する研修会でも差し支えないが、この場合は、当該保険医療機関以外の医師も参加対象とした研修会であること。

（Q）　「小児科を担当する専任の医師が診療を行った初診時に限り算定する」とあるが、小児科のみを専任する医師ではなく、当該保険医療機関が標榜する他の診療科を兼任している場合であっても、算定可能か。

（A）　小児科を担当する専任の医師であれば、算定可能。

【処方料、処方箋料】

（Q）　不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して1年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合については、当該症状を有する患者に対する診療を行うにつき十分な経験を有する医師が行う場合又は精神科の医師の助言を得ている場合等を除き、処方料、処方箋料が減算されることになったが、ベンゾジアゼピン受容体作動薬とは何を指すのか

（A）　エチゾラム、ジアゼパム、ゾピクロン、ゾルピデム酒石酸塩などが該当するが、PMDAのホームページ「ベンゾジアゼピン受容体作動薬の依存性について」（https://www.pmda.go.jp/files/000217046.pdf）なども参照されたい。

（Q）　不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して1年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合の処方料・処方箋料における「精神科医の助言」について、具体的に求められる要件などはあるのか。

（A）　「精神科医の助言」については、精神科のみを担当する医師又は精神科と心療内科の両方を担当する医師による助言をいう。

（Q）　不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して1年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合に算定する処方料・処方箋料について、てんかんの治療のために、ベンゾジアゼピン受容体作動薬を1年以上にわたって、同一の成分を同一の1日当たり用量で連続して処方している場合は該当するか。

（A）　該当しない。

（Q）　不安若しくは不眠の症状を有する患者に対して1年以上継続してベンゾジアゼピン受容体作動薬の投薬を行った場合に算定する処方料・処方箋料について、「不安又は不眠に係る適切な研修」及び「精神科薬物療法に係る適切な研修」とはそれぞれ何を指すのか。

（A）　不安又は不眠に係る適切な研修」については、現時点で日本医師会の生涯教育制度における研修（「日医eラーニング」を含む。）において、カリキュラムコード69「不安」又はカリキュラムコード20「不眠」を満たす研修であって、プライマリケアの提供に必要な内容含むものを2単位以上取得した場合をいう。「精神科薬物療法に係る適切な研修」については、現時点で日本精神神経学会又は日本精神科病院協会が主催する精神科薬物療法に関する研修をいう。ただし、精神科の臨床経験5年以上を有する状態で受講した場合のみ該当すること。

【カンファレンス】

（Q）　区分番号「A234-2」感染防止対策加算、区分番号「A246」入退院支援加算1、区分番号「B004」退院時共同指導料1の注1、区分番号「B005」退院時共同指導料2の注1及び注3、区分番号「B005-10」ハイリスク妊産婦連携指導料1及び2、区分番号「C011」在宅患者緊急時等カンファレンス料、区分番号「C013」在宅患者褥瘡管理指導料、区分番号「I016」精神科在宅患者支援管理料、訪問看護療養費の退院時共同指導加算、在宅患者緊急時等カンファレンス加算、精神科重症患者支援管理連携加算における、カンファレンスや面会、共同指導について、やむを得ない事情により対面が難しい場合、「リアルタイムでの画像を介したコミュニケーション（ビデオ通話）が可能な機器を用いた場合、とあるが、[1]やむを得ない事情とはどのような場合か。[2]携帯電話による画像通信でもよいか。

（A）　[1]天候不良により会場への手段がない場合や、急患の対応により間に合わなかった場合、患者の退院予定日等の対応が必要となる日までに関係者全員の予定確保が難しい場合などをいう。[2]リアルタイムで画像を含めたやり取りが可能であれば機器の種類は問わないが、個人情報を画面上で取り扱う場合は、「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠した機器を用いること。

（Q）　感染防止対策加算における加算算定医療機関間の年4回のカンファレンスについて、例えば、感染制御チームを医師2名、看護師3名、薬剤師1名、臨床検査技師1名で組織しているようなチームメンバーの職種が複数名の場合、リアルタイムでの画像を介したコミュニケーションが可能な機器を用いてカンファレンスに参加することが可能な者をどう考えればよいか。

（A）　[1]「4回中1回以上一堂に会し直接対面するカンファレンスを行っていること」とは、医師、看護師、薬剤師及び臨床検査技師がそれぞれ1名以上が直接対面するカンファレンスに参加していればよい。[2]「感染制御チームを構成する各職種が4回中2回以上直接対面するカンファレンスに参加していること」とは、例えば医師の場合、医師2名のいずれかが4回中2回以上直接対面するカンファレンスに参加していればよく、必ずしも両名の医師が直接対面するカンファレンスに参加していなくてもよい。

>>2018年診療報酬改定、薬剤師向けまとめを見てみる