アドレナリン濃度違いで注意喚起‐医療安全情報

日本医療機能評価機構は、手術時にアドレナリン希釈液を皮下注射するとき、医師が意図した濃度と看護師の準備した濃度が最大で250倍違っていた事例を16日付の「医療安全情報」で報告し、関係者に注意喚起した。

手術時にアドレナリン希釈液を皮下注射するとき、医師が意図した濃度と看護師の準備した濃度が違っていた事例は6件が把握されている。

具体的には、医師はアドレナリン50万倍希釈液（0・0002％ボスミン）を皮下注射する予定で、手術前に器械出し看護師にボスミン生食を指示した。

看護師は院内製剤の0.05％ボスミン液（アドレナリン2000倍希釈）と思い、医師に確認したところ、医師は詳細を確認せずあいまいな返答を行った。看護師は0.05％ボスミン液が外用目的の製剤と知らず、注射器に準備。医師が手術部位に計60mLを皮下注射したところ、頻脈・高血圧が出現し、心室細動となった。医師の意図した濃度より250倍も高濃度だった。

こうした事例が発生した医療機関に対し、同機構は手術中にアドレナリン希釈液を使用する場合には、医師と看護師双方で医薬品名のみならず、濃度と用法を確認するよう注意喚起した。

また、外用目的の院内製剤のラベルに「禁注射」と表示するよう求めた。