エフィエントで注意喚起～GS1コードに誤り判明　日本薬剤師会

日本薬剤師会は9月30日に発出した都道府県薬剤師会向けの通知で、第一三共の抗血小板剤「エフィエント錠3.7mg」のPTPシートに印字されたGS1コード（調剤包装単位コード）に誤りがあった問題に対し、各薬局で該当製品のGS1コードを利用した調剤、医薬品の充填等を行う際は十分注意するよう注意喚起した。

同社の発表によると、「エフィエント錠3.7mg」のPTPシートに印字されたGS1コードが誤って「リクシアナ錠15mg」のGS1コードとなっていたことが判明。PTPシートに充填されている錠剤に誤りはなく、PTPシートへの表示もGS1コードのみが誤っており、商品名については正しく表示されていることが確認できているという。

現在、同社が正しいGS1コードを印字した製品を製造しており、安定供給に支障がない状況となり次第、不具合のある製品の出荷を停止し、速やかに自主回収を実施すると説明している。

医療関係者には、調剤過誤の防止に向けて個装箱、PTPシートの製品名・錠剤印字を目視にて確認・使用するよう要請。

また、GS1コード読み取り機能を利用した自動分包機・自動鑑査支援システムで誤ったGS1コードを読み込んだ場合、誤った結果が発生する可能性があることから、使用する機器ごとの対応を呼びかけている。

日薬は「バーコードを活用した調剤鑑査支援システム等はあくまでも補助ツールであり、患者に提供される医薬品の取り扱いに当たっては、薬剤師による最終的な確認が必須」としており、会員薬局に対して新しいシステムに即した業務手順書への見直しを行い、各自で医療安全対策を講じるよう周知した。