脳卒中をはじめとした脳血管疾患は、2014年時点で、その治療もしくは経過観察を行っている患者数は118万人、死亡者数は13万人に及びます。がん、心臓病に次いで日本人の死亡原因の第4位となっており、寝たきりの最大の原因疾患でもあることからも、日本人にとって注意すべき疾患のひとつです。ただ最近では、医療の格段の進歩により脳卒中における死亡率は低下。リハビリテーションの効果的な支援もあり就労世代（20～64歳）の発症後の後遺症も70％程度が回復に至っています。
2015年にいわゆる「団塊の世代」が65歳以上となり、ますます高齢化が加速しているなか、2015年6月に「脳卒中治療ガイドライン」が6年ぶりに改訂されました。こちらが2018年時点で最新のガイドラインです。特に今回の改定では治療技術の進歩や新薬の登場だけではなく、2009年に発行された欧米基準のガイドラインを日本人向けに改定しています。そのガイドラインに沿った国家試験が出題された第101回薬剤師国家試験問題216-217を確認しましょう。

解説

問216

基本的に、梗塞の原因が心原性であれば抗凝固薬が、非心原性であれば抗血小板薬が、発症予防などに積極的に推奨されています。以上から問題文の患者は非心原性であるアテローム血栓性脳梗塞と診断されていることから、使用が推奨されるのは抗血小板薬。2の抗凝固薬ダビカトランテキシラートメタンスルホン酸塩が適切ではありません。

問217

• 1：トロンボキサンA2の作用機序を確認しましょう。トロンボキサンA2は血小板で産生、放出され血小板凝集能を発揮します。
• 2：血管が損傷した場合の止血行程を確認しましょう。血管損傷時に血管内皮細胞のコラーゲンにフォン・ウィルブラント因子が結合、血小板凝集能が発生します。
• 4：プロスタグランジンI2の作用機序を確認しましょう。プロスタグランジンI2は血管内皮から発生し、血小板凝集機能抑制能を発揮します。

事例

治療方針や使用される薬剤の選択には医師側の方針があるため、安易に薬剤変更などを勧めることはできませんが、表3にて標準的な抗血小板薬と抗凝固薬との疾患における使い分けを確認します。

では、実際の外来での問題点とは何でしょう？
それは抗血栓薬や抗凝固薬を服用している患者が、予定されている出血を伴う処置や手術時に休薬する期間が必要となることです。基本的に医療機関では中止期間を患者側へ情報提供しているはずですが、外来で会話をしていると案外忘れてしまっているという事例が出てきます。中止期間は各医療機関での取り決めがあると思いますので、非常に簡易となりますが作用機序とその中止期間を表4で確認します。

現在はどこの医療機関でも対象薬剤と中止期間を明確にしていることが多くなりました。しかし高齢者の場合、中止することは理解していてもどの薬が実際の対象薬剤なのか鑑別ができていなかったり、いつから中止なのか中止時期を理解できていなかったりします。保険薬局での確認作業が大変重要となりますので、薬剤師としても注意して取り組みましょう。
※2017年の脳卒中治療ガイドラインの追補を確認する場合はこちら。日本脳卒中学会