誤った体重で抗癌剤処方‐過量投与例に注意喚起

日本医療機能評価機構は、抗癌剤を処方するときに患者の体重を正しく入力しなかったため、過量に投与された事例を15日付の「医療安全情報」で報告し、関係者に注意喚起した。

抗癌剤を処方するとき、患者の体重を正しく入力しなかったため、過量に投与された事例は４件。具体的には、医師がオーダリング画面で１歳の患者にオンコビン注射用の処方前に、同じ疾患、同じプロトコールで治療中だった３歳の患者の電子カルテを参照。

その後、参考にした３歳児の身長と体重で算出した体表面積に基づく薬剤量をそのまま１歳児に処方してしまったが、時間外の処方であったため、薬剤師で体重チェックが行われずに病棟に薬剤が交付され、看護師は指示通り調製し、医師が静注した。

あとで薬剤部が確認したとき、１歳児の身長と体重で計算した量よりも、実際の投与量が多いことに気づき、医師に問い合わせたものの既に投与を終えていた。

別の事例を見ると、外来時に医師は患者の体重が測定されていなかったため、「99kg」と仮の体重を入力し、その後変更するつもりでエルプラット点滴静注液を処方した。

投与当日、医師は処方の体重を「43・１kg」と修正したが、既に薬剤部で調製が終了しており、修正体重が反映されないまま患者に投与された。その後、薬剤師が投与量を再度計算し、患者の体重で計算した量と実際の投与量が違うことに気づいた。

こうした事例が発生した医療機関に対し、同機構は、レジメンオーダ時に体重を測定し、正しい値で処方を行うよう注意喚起した。