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【小林化工】第三者報告書「GMP不在の生産拡大」~安定性試験で新たな不正も

薬+読 編集部からのコメント

福井県あわら市の小林化工株式会社が製造販売していた抗真菌剤「イトラコナゾール錠」に睡眠導入剤が混入した問題で、外部有識者による特別調査委員会が事実関係解明や原因分析をまとめた調査報告書が公表(4月16日)。報告書では同社の小林社長が当初から釈明していた混入の原因「ヒューマンエラー」を否定。作業者が従うべき作業手順が管理されておらず、逸脱処理をはじめとする手順が無視されている状態だったとし、「混入が見過ごされたのはヒューマンエラーで片づけるべき問題ではない」と強調。「GMP不在の生産拡大」と厳しく指摘されました。

小林化工が製造販売していた抗真菌剤「イトラコナゾール錠」に睡眠導入剤が混入した問題で、外部有識者で作る特別調査委員会が事実関係の解明や原因分析をまとめた調査報告書が16日、公表された。報告書では、混入の原因について当初、小林広幸社長が釈明していた「ヒューマンエラー」を否定。新たに多数のGMP違反が判明したことなどから、「GMP不在の生産拡大」と厳しく指摘。経営陣がこうした承認書と齟齬のある製造を行っていた状態を認識しつつ、解消のための抜本的な措置を講じることなく放置していたことが根本的な原因と結論づけた。同日、福井県あわら市で開かれた記者会見で、調査委員会メンバーが報告した。

今回の混入は調製工程で発生したが、承認書と異なる方法で製造が行われていた。承認書と異なる製造方法は「現場フロー」と呼ばれる書面に記載。作業者は正規の書類ではなく、承認書と異なる製造方法が記載された現場フローを参照しながら製造を行っていた。製造指図記録書は作業に際して参照されておらず、作業の終了後に承認書と整合する表向きの数値が記載されており、製造実態を全く反映していないものだった。

 

品質管理部では、手順書で定められた方法とは異なる方法で試験を行い、初回の試験は試験者のミスとして、再試験の上で合格させていた。

 

また、一連の調査の結果、多岐にわたるGMP違反が存在することも明らかになった。矢地事業所の第一工場で製造されている360製品のうち131製品について、清間事業所でも143製品中52製品で承認書と齟齬する製造が行われたことが判明。本来、オンコロジー棟で製造する製品の一部が第一工場で製造されている事実や、高薬理活性のホルモン製剤が専用エリアではなく、一部の作業が一般製剤用のエリアで製造されている事実も判明した。

 

調査委員会は、これらの実態などから、2000年代以降の小林化工について「GMP不在の生産拡大」厳しく指摘。作業者が従うべき作業手順が管理されておらず、逸脱処理をはじめとする手順が無視されている状態だったとし、「混入が見過ごされたのはヒューマンエラーで片づけるべき問題ではない」と強調。GMP体制の再生の大前提として、経営陣とGQP・GMP三役の再生が急務と訴えた。

 

申請書類改ざん発覚‐12品目の承認取消しへ

さらに同日、調査委員会と同社の調査で、新たに承認申請に必要な書類の一部に虚偽記載の製品10品目、承認申請時に重要な事実を記載していない製品2品目の合計12品目で法令違反があったことを明らかにした。厚生労働省から、これら製品について製造販売承認取り消しの処分が行われると共に、業務改善命令を受ける予定としている。

 

安定性試験で6カ月の期限より1週間から最大37日前の製剤で試験を行い、日付を改ざんすることで6カ月経過後の試験経過であると偽装。また、承認書に記載した製剤の製造方法とは異なる方法で製造した製剤で安定性試験のデータを記載し、本来あるべきデータを記載していなかった。

 

小林氏は「有望なジェネリック製剤については多くのメーカーが製造販売に向けて開発に鎬を削る中で、特許切れ後すぐに承認を取得しようとしたことがこうした不適切な行為の背景にあった」と謝罪し、市場で販売していない製品を除く11製品を速やかに回収する方針を示した。

 

あるまじき事態‐GE薬協が声明

日本ジェネリック製薬協会は16日、小林化工が製造販売承認申請に当たって法令違反行為があったと発表したことに対し、「医薬品製造企業としてあるまじき事態であり、当協会として誠に遺憾に思う」とする澤井光郎会長名の声明を出した。

 

同協会は、▽医薬品は患者の疾病治療のために使用されるものであり、生命に直接関わるものであること▽不適正な製造管理、品質管理である場合には保健衛生上重大な危害の発生につながること――などとし、会員会社にこれらの徹底を求めてきたと強調。引き続き会員会社に取り組みの徹底を求め、ジェネリック医薬品の信頼回復を図っていくと誓った。

 

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出典:薬事日報

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