【PMDAなど】抗真菌薬取り違えで死亡例 ～ 「アムビゾーム」と「ファンギゾン」　住友ファーマ、医薬品医療機器総合機構

抗真菌薬アムホテリシンB製剤で、住友ファーマの「アムビゾーム点滴静注用50mg」を投与すべきところ、チェプラファームの「ファンギゾン注射用50mg」を「アムビゾーム」と同じ用量で投与して過量投与となった結果、患者1人が死亡したと、両社と医薬品医療機器総合機構（PMDA）が10月30日に発表した。「ファンギゾン」は過量投与で心停止、呼吸停止が起きることがある。血液透析によっても薬剤を除去できない。それぞれ用法・用量が異なるため、両剤の取り違えをしないよう注意を呼びかけ、同一成分だが「投与量が異なることに注意」と処方オーダーシステムに表示するなどの対策を求めた。

それぞれの投与量は1日1kg当たり「アムビゾーム」は2.5～5mg、1～2時間かけ投与し、「ファンギゾン」は0.25～0.5mg、3～6時間かけて投与することになっており、それぞれ用法・用量が異なり、同じ用量で置き換えることはできない。