規格外試験結果を記録せず ～ オレンジレターで注意喚起　医薬品医療機器総合機構

医薬品医療機器総合機構（PMDA）は、GMP／GCTP調査事例速報（オレンジレター）を公表した。国内の非無菌製剤製造所において、規格外の試験結果を記録せず適合結果が得られるまで再試験を繰り返す不適切な運用が確認されたことを受け、製薬企業の品質マネジメントシステムの実効性確保と経営陣の品質向上に向けたリーダーシップの重要性を強調。医薬品製造業者に対し、解決されていない品質上の課題に向き合い、継続的な改善につなげる「クオリティカルチャー（品質文化）」の点検を促している。

オレンジレターによると、当該製造所では製品試験で規格外の結果が頻発していたにも関わらず、原因究明や品質影響評価を実施しないまま合格データが得られるまで再試験を繰り返していたほか、再試験前の不適合結果を記録から除外し、適合結果のみを採用する不適切な業務運用が慣例化していた。医薬品製造管理者はこれらの問題を把握しながら製造業者（経営陣）へ報告しておらず、意見具申や自浄作用の機能が不全に陥っていた。

厚生労働省のGMP省令では、規格外が発生した際の原因究明、是正・予防措置および記録の厳格な保管を義務付けているが、今回の事例ではこれらのプロセスが著しく欠落していた。不適合データが隠蔽された場合、品質評価が不十分な医薬品が市場へ流通し、重大な健康被害につながる恐れがある。問題の放置は組織全体の機能不全を引き起こし、企業の存続に関わる重大な危機に発展するリスクも指摘されている。

指摘を受けた製造所では、関連する全流通ロットに対する影響についての調査を行い、品質上の問題や不適切な運用に対する確認および改善が十分に機能していなかったことを踏まえ、是正措置を行った。

製造業者は会社組織としての関与が不十分であったことを認識し、責任役員の関与強化、組織体制の見直しや社内コミュニケーションの改善など、抜本的な改善策を講じた。

今回の事例を踏まえ、PMDAは各部門で未報告の問題（規格外、逸脱、異常等）が存在しないか客観的手段で確認する体制の構築を要求。品質向上に向けた経営陣の積極的なリーダーシップと、医薬品製造管理者が品質上の問題を認識した際に製造業者に率直な意見具申ができる組織作りが必要とした。

その上で、品質問題の早期発見と持続的改善を実現するため、各製薬企業に対し自社の品質マネジメントシステム運用状況と品質文化の定着度を改めて点検するよう呼びかけている。