トレーシングレポートの書き方やひな形、記入例を紹介

1.トレーシングレポートの重要性が高まっている

トレーシングレポートは、薬剤師から医師へと情報や提案を伝える文書です。類似する業務に「疑義照会」がありますが、トレーシングレポートと疑義照会は緊急度の面で明確に異なるため、注意が必要です。ここでは、トレーシングレポートを作成すべき状況や算定できる加算についてご紹介します。

1-1.トレーシングレポートとは

トレーシングレポートは「服薬情報提供書」とも呼ばれています。「緊急性は低いものの、処方医に伝える必要がある」と薬剤師が判断した場合に、医師へ伝達する文書です。トレーシングレポートは、あくまでも次回の処方のための情報提供に用いられます。緊急性が高い内容については、疑義照会が必要です。緊急度に合わせた判断を行いましょう。

1-2.服薬情報等提供料の算定が可能

2020年度の診療報酬改定において、トレーシングレポートの提出は、地域支援体制加算の実績要件として追加されています。また、この改定により地域支援体制加算が35点から38点へと引き上げられました。地域支援体制加算を算定するために、施設基準として「地域医療に貢献する体制を有することを示す実績」が求められます。

この実績を満たすため、「調剤基本料1」を算定している保険薬局では、以下の基準のうち①～③を満たしたうえで、④または⑤を満たすことと定められました。

上記の条件において④を満たすには、トレーシングレポートの提出が地域支援体制加算の実績要件として追加されました。
 
また、服薬情報等提供料は算定条件の違いによって1と2にわけられています。それぞれ点数が異なるため、条件を確認して正しく加算しましょう。

 
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さらに、2021年1月の官報号外で、地域連携薬局の基準として、過去1年間に月平均30件以上の医療機関への報告および連絡の実績が必要と発表されました（官報[号外第14号]より）。適切な医療のために、薬剤師から医師への情報提供の必要性が高まっています。

2.トレーシングレポートで伝える内容例

トレーシングレポートに記載する内容は、治療を進めるうえで必要な情報です。薬剤師が遭遇しやすいシチュエーションをいくつか例を挙げて解説します。

2-1.一包化の提案

薬の種類が多くて患者さん自身での管理が難しい場合は、アドヒアランス向上につながるものとして、一包化の提案を行います。一包化によって、認知機能が低下している患者さんや家族が薬の管理をしやすくなるメリットがあります。

2-2.副作用報告

疑義紹介をするほどではないけれど、医師に伝えておいた方がよい体調変化はトレーシングレポートの報告対象です。次回診察時に、処方変更につながる可能性があります。

2-3.用法・用量変更の提案

夕食後と就寝前をまとめるとアドヒアランス向上が見込まれる場合などは、用法変更の提案をしてみましょう。また、仕事や学校といった患者さんのライフスタイルに合わせた用法変更のパターンもあります。薬学的根拠を添えた適切な用法用量や、代替薬を提案すると医師に伝わりやすくなるでしょう。

2-4.残薬調整

残薬が多い患者さんがいる場合、残薬情報を伝え、次回処方で調整してもらいましょう。診察時に「なぜ薬が余ってしまうのか」という会話になれば、処方変更や服薬の重要性についての指導につながる可能性があります。

 
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2-5.薬の剤形変更

普通錠が飲みにくいという訴えがあれば、OD錠や散剤への変更提案はいかがでしょうか。服薬の負担が軽くなれば、アドヒアランスやQOLが上がる可能性が高まります。

 
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2-6.併用薬の情報

医師が知らない併用薬や、健康食品などの情報を聞き取った場合は必要に応じて報告しましょう。その内容をもとに、医師が治療方針を考える場合があります。

3.質の高いトレーシングレポートの書き方3ポイント

質の高いトレーシングレポートは、薬剤師の伝えたい内容を医師に正しく伝えるための文書です。ここでは読みやすく、納得してもらえるトレーシングレポートを書くためのポイントを3つお伝えします。

ポイント① 簡潔にわかりやすく書く

読む人にとってわかりやすい文書のポイントは次のとおりです。

 
トレーシングレポートは薬局と医療機関のコミュニケーションツールです。書き方によっては、不快な気持ちになる医師がいるかもしれません。また、トレーシングレポートは医師への指示ではなく、より良い治療を行うための提案というスタンスを忘れないようにしましょう。

ポイント② 事実やエビデンスに基づいた内容

トレーシングレポートでは、事実を正しく伝えることが重要です。提案の際は、薬剤師の主観ではなく、エビデンスに基づいた意見を述べましょう。

ポイント③ 情報を整理して5W1Hで記載

伝えたい内容を相手にスムーズに伝えるには、5W1Hの手法が役立ちます。5W1Hとは、「When:いつ」「Where:どこで」「Who:だれが」「What:何を」「Why:なぜ」「How:どのように」からなる情報を正しく伝えるためのツールです。伝えるべき内容をこの形に当てはめ、伝わる文章作りを心がけましょう。

 
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4.トレーシングレポートのひな形と記入例

アドヒアランス不良の原因が異なれば、対処法も変わります。ここでは、実際に筆者が経験した事例も盛り込みながら、薬剤師ができるアドヒアランス向上のポイントを紹介します。

厚生労働省作成のひな形

厚生労働省が公表しているトレーシングレポートのひな形はこちらです。トレーシングレポートには次の情報を記載しましょう。

また、新潟県薬剤師会が作成したひな形は、チェック欄を確認するだけで情報提供の目的が一目でわかる様式になっています。書式を工夫すると、より伝わりやすいトレーシングレポートの作成が可能です。

ほかにも、病院や薬剤師会が作成したひな形には、医師からの返信欄がついたものや、残薬報告、抗がん剤治療に特化した形式があります。公開されているテンプレートや見本を参考に、自分たちの薬局や目的に沿った書式にしましょう。

 
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記入例① 高齢者のポリファーマシーの情報提供

高齢者は複数の医療機関にかかるケースが多く、医師同士が併用薬を把握できていない場合もあります。必要があれば、トレーシングレポートを用いて医療機関へ情報提供を行いましょう。しかし、緊急性がある場合は疑義照会が必要です。

 
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記入例② ノンコンプライアンスの情報提供

アドヒアランスの低下があっても、患者さんが医師に伝えていない場合があります。正しい服薬状況を伝えると、より効果的な治療につなげることが可能です。

5.トレーシングレポートの活用でより適切な処方へつなげよう

診察時間は限られており、患者さんがすべての情報を医師に伝えきれないケースがあります。また、患者さんのなかには、医師には直接言いづらいと感じる人もいるかもしれません。薬剤師が気付いた体調変化や、服薬の悩みを医師に伝えると、より適切な処方につなげることができます。トレーシングレポートを活用して効果的な治療に貢献していきましょう。